Il documento reso noto dal Ministero dell’Ambiente il 21 marzo 2017, sulle Strategie del Governo Italiano per quanto riguarda lo sviluppo sostenibile, comprende una amplissima trattazione organizzata in 8 Allegati, alcuni dei quali molto corposi, e centrati sullo stato dell’arte, le azioni in cantiere e gli obiettivi nazionali relativi ai 17 Goal della Strategia Onu al 2030.

Il documento è il frutto del lavoro di una Commissione di lavoro ampia e competente, che si è avvalsa anche della collaborazione di numerosi istituti ed università, oltre ovviamente degli uffici di tutti i dicasteri coinvolti. La stessa ASviS ha potuto dare il proprio contributo ai lavori che hanno portato alla redazione del documento, come indicato anche nell’Allegato 5 (I contributi della società civile), documento che intende ora commentare ad uso dei propri referenti interni ed esterni.

Per quanto riguarda il documento dell’Allegato 1, relativo al posizionamento dell’Italia, e lungo circa 500 pagine, per il Goal 3 – Assicurare la salute ed il benessere per tutti e per tutte le età – l'analisi (a cura di Fabio Eboli e Francesca Papini) prende in esame i diversi target (mortalità materna, mortalità neonatale, epidemie e malattie infettive, prevenzione ed abusi, incidenti stradali, accesso ai servizi per la salute riproduttiva, accesso ai servizi sanitari essenziali, mortalità da inquinamento, lotta al tabagismo, vaccini, sanità nei paesi in via di sviluppo, segnalazione e monitoraggio dei rischi sanitari), riportando per ciascuno di essi una descrizione del target stesso e dei principali indicatori che lo misurano, il posizionamento dell’Italia, l’eventuale carenza di dati su specifiche tematiche, eventuali elementi tratti dalla consultazione delle università, dei centri studi e dell’ASviS, ed alcune conclusioni con cenni ad eventuali interventi messi in atto o proposti a livello nazionale.

Contributi venuti da ASviS vengono citati in merito alla mortalità infantile, alla copertura vaccinale, alla mortalità per le diverse cause per classi di età e per territorio, ad alcune osservazioni distensive rispetto al consumo di alcol, ai maggior i dettagli da utilizzare per gli incidenti stradali, ad alcuni dati aggiuntivi relativi alle liste di attesa per l’accesso ai servizi sanitari e all’indicatore Eurostat dei bisogni insoddisfatti, e alla proposta di integrare ulteriormente la lista di indicatori con quelli relativi agli anni di vita in buona salute per sesso, agli stili di vita non salutari (specie sedentarietà e cattiva alimentazione), al disagio psichico, alla riabilitazione post-traumatica ed alle cure per i terminali.

Nel complesso la questione di un sistema della salute e della sanità sostenibile viene affrontata con correttezza analitica ed interpretazione appropriata nei suoi diversi sotto aspetti relativi ai target di dettaglio.

Le principali osservazioni di carattere generale che è possibile fare, a partire dalle riflessioni prodotte dal gruppo di lavoro ASviS per il Goal 3, sono di due tipi, e possono essere riassunte come segue:

• La situazione italiana è una situazione tipica dei paesi ad alto livello di sviluppo, e come tale rischia di essere mal rappresentata dai target Onu, pensati principalmente per il contesto mondiale;
• Molte fenomenologie e problematiche della salute e della sanità in Italia, come peraltro per altri paesi sviluppati, non trovano riscontro adeguato negli indicatori disponibili e comunemente in uso, pensati per assetti precedenti, sia dal punto di vista della domanda che dell’offerta sanitaria, e dipendenti spesso dalla fonte di tipo amministrativo del dato, poco sensibile ad alcuni elementi innovativi e problematici.

Sarebbe quindi auspicabile che venisse specificato, a livello di introduzione al Goal 3, che in un paese come l’Italia la situazione della salute si presenta in maniera molto positiva per il raggiungimento di molti degli obiettivi Onu, per la elevata speranza di vita, per il controllo della maggior parte delle patologie, soprattutto quelle acute e trasmissibili, e per l’universalismo del suo sistema di offerta, il Servizio sanitario nazionale e quelli regionali. Al tempo stesso andrebbero segnalate alcune criticità tipiche dei paesi avanzati, che riguardano in particolare: la sostenibilità economica di un sistema di offerta sempre più costoso ed esigente; la sostenibilità sociale di una domanda di servizi caratterizzata da presenza crescente di anziani e disabili; i problemi della qualità percepita, specie per quanto riguarda i temi della umanizzazione e dell’empowerment; le lacune applicative del principio di equità sociale, soprattutto relativamente ai tempi ed alle procedure di accesso ai servizi ed alla distribuzione dell’offerta sul territorio; il peggioramento o il mancato miglioramento di alcuni aspetti degli stili di vita importanti per la salute; la necessità di integrare maggiormente servizi sanitari e sociali e di sviluppare maggiormente, sia quantitativamente che qualitativamente, la cosiddetta sanità del territorio, preventiva, curativa e riabilitativa.

Rispetto ad alcuni specifici Target del Goal 3, si specifica inoltre quanto segue.

Target 3.3. Epidemie e malattie trasmissibili

Rispetto al Target 3.3, che indica l’obiettivo di porre fine alle epidemie di Aids, tubercolosi, malaria e malattie tropicali trascurate e combattere l'epatite, le malattie legate all’uso dell’acqua e altre malattie trasmissibili, il documento del Governo afferma che, a fronte dei progressi occorsi negli ultimi anni, le malattie trasmissibili non si possono dichiarare definitivamente debellate. A tale proposito il Gruppo di lavoro ASviS del Goal 3 rileva (aggiuntivamente rispetto a quanto già segnalato in sede di consultazione) che esistono alcuni segnali che, se trascurati, potrebbero trasformarsi in problemi oggettivi anche per la popolazione italiana. In questo senso, un documento prezioso è quello fornito dal Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità (sul sito del Ministero della Salute), che in un numero dedicato alle Malattie Sessualmente Trasmissibili del 2012 riporta i dati relativi a 18 anni di attività rilevati sul campo da parte di una rete di  centri clinici. Come noto, le malattie sessualmente trasmissibili hanno delle caratteristiche che ne rendono molto difficile l’osservabilità, non solo per motivi di tipo socio-economico, ma anche perché in moltissimi casi sono pressoché asintomatiche per chi ne è affetto: ad esempio, il Trichomonas e la Clamidia per gli uomini. Ciò ne rende altissima la probabilità di diffusione attraverso rapporti sessuali non protetti, diffusione che in paesi caratterizzati da condizioni igienico-sanitarie critiche può determinare fenomeni di mortalità, mentre in paesi come l’Italia, dove con una corretta terapia antibiotica^[1], opportunamente estesa ai partner, la patologia può essere debellata in poco tempo, possono tuttavia sussistere ricadute negative sulla fertilità e sulla salute degli apparati genitali. Un caso tipico, in tal senso, è quello del Papilloma, vero e proprio apripista per il cancro alla cervice uterina.

Ma non è soltanto l’asintomaticità a fare sì che i dati a disposizione risentano di un forte sommerso, in quanto non tutte le persone colpite e coscienti di esserlo si rivolgono a centri specializzati. Occorre considerare che le informazioni su queste malattie rientrano nel contesto dei dati cosiddetti sensibili, sui quali è prevista la possibilità di non rispondere (art. 9 del DL n. 322 del 6 settembre 1989). 

Per quanto riguarda l’infezione da Hiv, dei 4.154 pazienti Hiv positivi osservati nel corso dei quasi vent’anni di attività dei centri clinici, la maggior parte erano uomini (82,3%) e italiani (85,3%), con un'età mediana di 33 anni. Di essi, solo il 31,4% ha riferito di fare, o di aver fatto uso, di droghe per via iniettiva; il 51,9% ha dichiarato di aver avuto rapporti omosessuali/bisessuali. Due dati risultano particolarmente importanti: il 28,9% dei pazienti che si sono rivolti ai centri ha dichiarato di non aver usato nessun metodo contraccettivo negli ultimi sei mesi e circa il 60% ha dichiarato di aver avuto più di un partner sessuale negli ultimi sei mesi. Altro elemento non da trascurare è il fatto che circa la metà (48,3%) degli Hiv positivi aveva già contratto in passato una malattia sessualmente trasmissibile (Mst) e che tra i 4.154 pazienti Hiv positivi, il 32,1%  ha scoperto di essere Hiv positivo al momento della diagnosi di Mst, configurando quindi una nuova diagnosi di Hiv. Soprattutto la percentuale dei pazienti Mst con una nuova diagnosi di Hiv è significativamente aumentata nel tempo: dal 29,5% del periodo 1991-2000 al 38,5% del periodo 2001-2009. Rispetto ai pazienti con una vecchia diagnosi di Hiv, i pazienti con una nuova diagnosi di Hiv erano più frequentemente omosessuali/bisessuali (58,1% vs 48,9%), pluripartner (più di un partner sessuale negli ultimi 6 mesi, 76,7% vs 57,0%) e riferivano un uso costante del condom negli ultimi sei mesi molto limitato (9,4% vs 28,4%). Infine, la quota di soggetti che riferiva di utilizzare droghe per via iniettiva era più bassa tra le nuove diagnosi di Hiv rispetto alle vecchie diagnosi (10,9% vs 39,7%).

In conclusione su questo punto, sembra di poter ipotizzare che aspetti legati anche ai cambiamenti nel costume sessuale, almeno fino al 2009, anno delle ultime osservazioni, possono aver influenzato le modalità di trasmissione delle patologie correlate. Secondo i dati citati, inoltre, la frequenza e la diffusione delle Mst in Italia era, almeno fino al 2009, ancora rilevante e non veniva osservata una diminuzione del numero dei casi segnalati. Considerando come nel nostro Paese non sia a tutt’oggi forte una cultura della prevenzione delle Mst, si ritiene comunque necessario migliorare il sistema di controllo e monitoraggio su questo aspetto, allo scopo di rendere più incisive le campagne di informazione e prevenzione.

Target 3.4. Malattie non trasmissibili, prevenzione, benessere e salute mentale

I due indicatori prescelti per questo target (mortalità per patologie cardio-circolatorie, tumori, diabete e malattie respiratorie croniche; mortalità per suicidi) riflettono almeno in parte le due tendenze citate in premessa, e cioè da un lato (il primo indicatore) i buoni risultati raggiunti nella lotta alle principali patologie in Italia, e dall’altro (il secondo) l’emergere di alcune problematiche tipiche dei paesi maturi in termini di benessere e salute mentale.

In tal senso, oltre alla proposta già segnalata ed inserita nel documento governativo come frutto della consultazione con ASviS) si osserva che sarebbe auspicabile poter integrare la analisi con alcuni ulteriori indicatori (da reperire in sede Istat e Iss) relativi a:

• la prevenzione  e la relativa spesa, l’equità di accesso a prevenzione, cura e riabilitazione, per quanto riguarda le patologie del primo indicatore, in quanto il buon risultato medio nasconde alcune differenze eclatanti ed alcune lacune da non trascurare;
• l’incidenza delle patologie croniche per età (alcune elaborazioni a cura della Facoltà di Economia di Tor Vergata segnalano ad esempio un aumento dei casi diagnosticati precocemente per alcune di queste patologie) per i medesimi aspetti;
• il benessere psicologico, l’uso di psicofarmaci ed il disagio psichico, per quanto riguarda il tema delle patologie psichiche e del disagio psicologico rappresentato solo parzialmente dall’indicatore dei suicidi.

Target 3.6. Incidenti stradali

A questo proposito nonostante i positivi risultati raggiunti negli ultimi 10 anni, si richiama l’attenzione su quanto riportato dall’Istat (a pagina 4) del Rapporto pubblicato il 19 luglio 2016, dove si dice che “fra il 2010 e il 2015 la riduzione media annua del numero di vittime della strada nella Ue28 è stata del 3,6%, ben al di sotto di quella stimata per raggiungere l’obiettivo europeo di dimezzamento delle morti nel periodo al 2020 (-6,7%). Per rispettare il target fissato, nel periodo 2016-2020 il numero di morti sulle strade dell’Unione Europea dovrebbe ridursi in media annua del 9,7% (Fonte: ETSC 2016). Una situazione analoga si sta verificando in Italia.”

Laddove il documento del Governo afferma che “guardando agli ultimi 15 anni, l’Italia è esattamente in linea con il target avendo dimezzato il tasso di mortalità per incidenti stradali”, ciò dipende dal fatto che il tasso di  mortalità misura i decessi ogni 100.000 abitanti, che è cosa diversa dal numero assoluto di morti. Si osserva pertanto che:

• è opportuno distinguere fra tasso di mortalità e numero di incidenti;
• è opportuno considerare anche i dati del 2015, anno nel quale i decessi sono tornati ad aumentare per la prima volta dopo quindici anni sia in Italia (+1,1%) che in Europa (+1,3%)
• non è opportuno usare i dati Onu del 2013, che non colgono la situazione di peggioramento  della sicurezza annunciata nel 2014 e confermata nel 2015.

Può essere utile infine per questo punto osservare i primi dati sugli incidenti stradali del 2016, pubblicati dall’Aci - Istat il 19 dicembre 2016 e raccolti da Polizia Stradale e Arma dei carabinieri per un campione di 172 Comuni, che registrano un calo delle vittime del 4,7%  rispetto al 2015, del 25,6% rispetto allo stesso periodo nel 2010 e rispetto al 2001 del 55,4%. Come si dice nel report, però, “nonostante il netto calo della mortalità rispetto al periodo gennaio-giugno 2015, il livello resta elevato e non in linea con quanto previsto dall'obiettivo europeo per il 2020 (dimezzamento del numero di vittime registrate nel 2010)”.

Target 3.8. Copertura universale, accessi, qualità

Questo punto tratta quella che può essere considerata la criticità principale della salute e della sanità nei paesi avanzati ed in Italia. In tal senso sarebbe auspicabile integrare gli indicatori selezionati con altri, in parte già indicati da ASviS e citati anche nel Rapporto (liste di attesa secondo il Ministero della Salute e bisogni insoddisfatti per problemi economici in base al reddito secondo Eurostat), in parte ulteriori (principalmente di fonte Istat e Inps), e cioè:

• Presenza delle strutture sanitarie pubbliche sul territorio e nelle diverse regioni;
• Rinuncia alle prestazioni sanitarie per motivi economici e di accesso;
• Spesa ed offerta per la sanità del territorio, la assistenza domiciliare, l’integrazione socio-sanitaria;
• Spesa privata out of pocket delle famiglie per sanità;
• Diffusione del welfare sanitario aziendale e delle forme di mutualità sanitaria collettiva;
• Tipologie di sostegno economico ai disabili e cronici.

Gli elementi toccati nel primo Allegato sul posizionamento vengono poi ripresi negli allegati successivi. Ad esempio l’Allegato 2 (Dimensione interna e dimensione esterna della strategia nazionale) offre un ampio inquadramento del contesto. Per quanto riguarda il Goal 3 vengono citati i numerosi Programmi nazionali ed internazionali (che vedono l’Italia partecipe) relativi ai diversi ambiti di intervento legati alla salute, per poi passare alla definizione degli obiettivi, tutti importanti e condivisibili. Ancora da completare risultano la quantificazione degli obiettivi stessi, i cui indicatori vengono poi elencati nell’Allegato 4 (Schema sintetico del sistema obiettivi-indicatori), ma non ancora in forma completa e senza l’indicazione dei valori numerici che si ritiene debbano essere raggiunti. Inoltre l’Allegato 2 indica la necessità di una attenta descrizione delle fasi di monitoraggio e valutazione, della governance della strategia e del Piano di comunicazione, ancora da completare.

La matrice di coerenza dell’Allegato 3 (238 pagine) evidenzia i punti di forza e quelli di debolezza rispetto agli obiettivi nonché la loro rilevanza.

L’Allegato 6 (Inquadramento preliminare degli strumenti di attuazione) riprende le proposte e gli obiettivi già citati, organizzati attorno a quattro aree (Persone, Pianeta, Prosperità e Pace) come già nei precedenti allegati, in forma tabellare, riportando un primo elenco di strumenti di attuazione già definiti a livello nazionale e correlandoli alle strategie generali. Per salute e sanità vengono riportati i contenuti dell’Accordo di Partenariato 2014-2020, le Strategie nazionali Agrifood, Advanced Life-Science in Italy, Smart communities, Piano Sanitario Nazionale, Patto per la Salute,  Piano Nazionale Prevenzione, Piano Salute Mentale, Programma Non Autosufficienti, Guadagnare salute ed altri. Si rileva nuovamente la carenza di indicatori numerici e di obiettivi concreti da raggiungere al di là di quelli generali.

L’Allegato 7 (Inquadramento preliminare degli strumenti attuativi) per quanto riguarda salute e sanità prevede solo l’Accordo tra Ministro della Salute, Regioni e Province autonome del 27.09.2001, recante “Linee guida per la tutela e la promozione della salute negli ambienti confinati”.

In conclusione si può dire che il lavoro svolto per la definizione della Strategia nazionale di sviluppo sostenibile per ciò che attiene al Goal 3 complessivamente presa sia enorme e di ottima qualità. Ancora da completare risultano però le parti relative a molti aspetti concreti di attuazione della strategia, ivi compresi gli strumenti attuativi, e con particolare riguardo per la misurazione dei risultati e la definizione quantitativa degli obiettivi.